□■□ダイビングツアー参加者の皆様へ□■□

スクーバ・ダイビングはエキサイティングであると同時に、多くのことが要求されるアクティビティーです。
安全にスクーバ・ダイビングを行うためにも、極端な肥満であったり、体調不良であったりしてはいけま
せん。ダイビングは条件次第では過酷なものになります。呼吸、循環器官の健康状態は良好でなけれ
ばなりません。

身体の気腔はすべてが平常かつ健康状態である必要があります。心臓疾患のある方、現在風邪をひ
いていたり鼻詰まりのある方、てんかん、またはぜんそくの方、または健康上重大な問題のある方、ア
ルコールを摂取したり薬物を使用している方はダイビングするべきではありません。

現在薬の服用をされている方は、このプログラムに参加する前に担当医に相談してください。

病歴に関する質問の目的は、レクリエーショナル・スクーバダイビングに参加する前に病歴に関する質
問の目的は、レクリエーショナル・スクーバダイビングに参加する前に、あなたが医師の診断を受ける
必要があるかを判断するためです。

該当する項目があったからといって必ずしもダイビングする資格を失うわけではありません。

該当する項目があった場合には、ダイビング中の安全に影響しかねない既往症の存在を意味しており、
あなたは医師の助言を受けてください。

あなたが過去または現在の病歴に関する次の質問に「はい」か「いいえ」で答えてください。もし確信がも
てないときは、「はい」と回答してください。

もし一つでも該当する項目があった場合、スクーバ・ダイビングに参加する前に、必ず医師の診断を受け
てください。

                        病　歴　書
　

（１つでも当てはまると、医師の診断書が必要となります。）

□現在耳に炎症がありますか？

□耳の病気、聴力障害、平衡感覚障害にかかったことがありますか？

□耳または副鼻腔の手術を受けたことがありますか？

□現在風邪、鼻詰まり、副鼻腔炎、気管支炎の症状がありますか？

□呼吸器官障害、花粉症またはアレルギー、または肺の疾患の病歴がありますか？

□気胸にかかったことがある、また胸部の手術を受けたことがありますか？

□現在ぜんそくがある、または過去に肺気腫、結核にかかったことがありますか？

□現在体調や精神状態に影響を及ぼす注意書きのある薬を服用していますか？

□行動障害、精神または心理的障害、または神経障害がありますか？

□妊娠中、またはその可能性がありますか？

□人工肛門形成手術を受けたことはありますか？

□心臓疾患または心臓発作の病歴、心臓手術、血管手術の経験がありますか？

□高血圧、狭心症の病歴がありますか？または現在血圧を調整する薬を服用していますか？

□あなたは４５歳以上で、かつ家族に心臓発作、脳卒中の病歴を持つ方はおられますか？

□なんらかの出血性疾患の病歴はありますか？

□糖尿病の病歴はありますか？

□発作や一時的な意識の喪失、失神、けいれん、てんかんの病歴がある、またはこれらを予防する薬を服用していますか？

□背中、腕、脚の手術、怪我、骨折をしたことがありますか？

□狭い空間や広い空間への恐怖やパニック症状（閉所恐怖症もしくは広所恐怖症）の経験がありますか？