旅行参加申込書

　　　　　　　　　　　　　旅　行　参　加　申　込　書

申込日	年　　　　　　月　　　　　　日

出発日	年　　　　　　月　　　　　　日

コース名
発着地	１．羽田	２．成田	３．名古屋	４．関西	５．その他（　　　　　　　　　）
旅行形態	１．一人参加	２．新婚旅行	３．家族旅行	４．グループ旅行	５．夫婦旅行	６．その他(　　　　　　　　）

ふりがな
お名前　漢字
ローマ字	MR　 MRS MISS
生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日
性別	男性	女性	婚姻	未婚	既婚	旧姓
パスポートNO
発行地
発効日	年　　　　　　月　　　　　　日
有効期間	年　　　　　　月　　　　　　日
ふりがな
現住所
自宅電話				携帯電話
ふりがな
勤務先名
勤務先電話				内線		部署
ふりがな
勤務先住所
渡航中の国内連絡先	お名前			住所
電話				続柄

ダイビングライセンス	種類		取得年		取得場所	国内	経験本数
ダイビングライセンス	種類		取得年		取得場所	海外	本
レンタル器材	１．不要	２．要	身長・体重・足のサイズなど詳細に記入下さい	身長　　　　　　　　　　　　㎝体重　　　　　　　　　　　　㎏足のサイズ　　　　　　　　㎝その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

希望ホテル名
希望部屋タイプ	１人部屋（追加代金）		２人部屋	３人部屋	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
同室希望者

ご旅行代金のお支払いについて（カード会社の種類によっては手数料が加算されます。）
□クレジットカードでお支払い		カード会社名	１．JCB	２．VISA	３．AMEX	４．DC
□クレジットカードでお支払い		カード会社名	５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　）
カード名義人名
支払回数	回			カード会社により回数の制限がございます。信販系カード以外は、原則１回払いとなります。
番　号					有効期限	月　　　　年迄
□銀行振込にてお支払い希望		振込み手数料はお客様負担となります。予めご了承願います。
振込先	みずほ銀行　麹町支店　普通口座　１１５１３１６
口座名義	株式会社イーアイエスジャパン
※お振込みの際は代表者のお名前の前に必ず出発日を入力して下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　例）１２月２５日出発山田太郎の場合　→　１２２５ヤマダタロウ
その他	郵便物	□自宅　□勤務先		弊社からの電話	□自宅　□勤務先